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インシデント(ヒヤリハット)報告書が支援の質をつくる。というお話。

「インシデント報告書」の作成は、実地指導でもかなりの確率で取り上げられる問題であることは周知の事実。すばらしいマニュアルはあっても、運用されていないと厳しい指摘を受けることになる。それは、この「インシデント報告書」を記載することで、単に事故を防ぐ「リスクマネジメント」のためだけではなく、それ以上に「支援者の支援の質」の向上に寄与するからだ。こういったことは、管理者クラスのスタッフが把握しておかないといけない問題だし、ヒヤリハットが発生した際に、業務命令を行なってでも「インシデント報告書」を記載する様に指導することが求められるからだ。日々、支援を行うなかで、1日足りともヒヤリハットがないことは絶対にないはずだが、多くの事業所で「ない」ことになっている。それは、単に個々人のスタッフがミスを認めたくないだけではなく、ミスに気がついていないことの方が大きいのかもしれない。そういったミスの積み重ねが、「ハインリッヒの法則」に基づき、重大事故につながるのだ。支援の質が高いと評判の事業所になればなるほど、このインシデント報告書が毎日、積み上がっている。それは、それだけミスやヒヤッとしたことに対するスタッフの意識が向いていることから、積極的に記載するだけでなく、その内容も内省的で、誰のことでもない、まるで自分が間違いを犯したかのように、自分のこととして書くことができている。逆に、支援の質が評価され

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