うるさい監査役はやっぱり必要：鉄道重大インシデント報告書に学ぶ

2017年12月11日に発生した新幹線台車亀裂事件に関する運輸安全委員会報告書が公表されました。私も関係会社の品質管理委員会委員を務めた関係上、報告書の原因調査に興味があり、早速読んでみました。
台車の損傷状況（運輸安全委員会報告書より：編集部）
興味深いのは、JR東海とJR西日本の「異常時における対応フロー」の違いです。JR東海は一定期間中（2017年4月1日～12月11日）、東海道新幹線区間で異音の申告が156件あり、そのうち車両保守担当社員が乗車して点検を行ったのが127件、つまり81.4％の申告事象について点検を行っています。
一方、JR西日本は同期間中に山陽新幹線区間で異音申告は101件あり、そのうち保守担当社員が乗車して点検を行ったのはわずか4件、つまり4％の申告事象しか点検を行っていない（その代わりＪＲ西日本は列車の最終駅で点検していた）そうです。
各メディアでも報じられているように、コミュニケーションを図るべき担当社員らが、異音を感じたとしても正常性バイアスに基づいて「たいしたことではない」との思い込みがあり、また確証バイアスに基づいて、自分で「そうあってほしい」と望んでいることを裏付ける情報だけを入手していたことが、JR西日本の対応遅延につながったとされています。保守担当社員が（車両を止めて）点検をする確率が4％ということですから、止めるのはかなり勇気が必要なので

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