ヒヤリ・ハットの失敗

ハインリッヒの法則は、労働災害の経験則で有名である1件の重大事故の背後には29の軽微な事故があり、その背景には300の以上が存在すると言うものなので、介護現場でも「ヒヤリ・ハット」報告の作成を推進しているしかしこのヒヤリ・ハット、実はうまく機能していなかったりするヒヤリ・ハットは報告することに重要な役割と意味がある内容を周知し、メンバーが知ることで重大事故を防ぐ意味があるしかし、現場ではヒヤリ・ハットを提出することは顛末書や始末書を出すことだと考える傾向がある実は、自分自身もそう考えていたことがあったヒヤリ・ハット事例を部下に提出させる際に「これは公開しないから、とりあえず出して」と話したことがある管理者の判断ミスによるヒヤリだったが、また就任して間がなく周囲への影響を考えて処理方法を変えるという愚行を冒したのである結果、どうなったのかその管理者は育たなかった全ては、育て方を間違えたせいであり失敗を隠す悪いパターンを教えてしまった私のミスであるなぜ、それが必要なのか何のために、それを行うのか本来の意味をしっかり理解し、考えることが必要なのであるいつも、利用者さんの力に助けられ利用者家族のキャラクターに救われてきたけれど決して見逃してはならない事故の予兆は正しく把握し、活用していかなければならないそのためには、まず自分自身がしっかりと考えること正しく学び、理解すること考えたことを検証

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